疑義照会及び情報提供に関する調査(管理薬剤師)

◆調査票1:薬局情報

薬局所在地

薬局電話番号(半角ハイフンなし)

問1. 立地形態について

問2. 調査月における月間処方せん枚数

調査実施月以降の月間処方せん枚数が確定してからご入力ください。

枚

問3. 調査期間中(選択した任意の1週間)における開局日数をお教えください。

日(小数点第一位まで) 半日開局は0.5日とする。

問4. 処方せん集中度(調剤基本料を算定する際の値)

%

問5. 勤務スタッフについて

(1) 常勤薬剤師数 名 (小数点第二位を四捨五入し小数点第一位まで算出)

(2) かかりつけ薬剤師の届出数 名

(3) 常勤事務員数 名 (小数点第二位を四捨五入し小数点第一位まで算出)

※常勤数の計算方法 (イ)+(ロ)
貴薬局における実労働時間が
(イ)週32時間以上のスタッフは1名
(ロ)週32時間に満たないスタッフは、実労働時間を32時間で除した数

問6. 所属する薬局グループの店舗数について

※グループとは調剤基本料の施設基準における同一グループをさします。

問7. プロトコール(予め定めた残薬調整や剤形変更等を疑義照会なしに薬局で対応し、事後に医療機関に報告することを認める合意文書)を締結している医療機関数

  • 施設
(なお、このような場合も疑義照会を行ったとしてください)

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